РЕЗЮМЕ

Цель: оценить эффективность применения слезозаместительного препарата ХИЛОПАРИН-КОМОД® в комплексном медикаментозном сопровождении операции Femto-LASIK на основе мониторинга клинико-функциональных и морфометрических показателей состояния глазной поверхности.

Пациенты и методы. Проанализированы результаты лечения 25 пациентов (50 глаз), у которых после рефракционной операции по технологии Femto-LASIK был использован препарат ХИЛОПАРИН-КОМОД®. Эффективность лечения оценивали на основании комплексного мониторинга клинико-функциональных и морфометрических показателей состояния глазной поверхности, включая НКОЗ, МКОЗ, тест Ширмера II, пробу Норна, ОКТ-пахиметрию роговицы и роговичного лоскута. Сроки наблюдения: 1-й день после операции, через 1 неделю, 1 и 3 месяца после операции.

Результаты. В результате проведенного лечения получены следующие рефракционные данные: НКОЗ увеличилась с 0,09 ± 0,02 до 0,94 ± 0,07 в первый день после операции и до 0,96 ± 0,04 и 0,99 ± 0,07 к 1-му и 3-му месяцу наблюдения соответственно; МКОЗ — с 0,97 ± 0,04 до 0,94 ± 0,07, 0,97 ± 0,07 и 0,99 ± 0,07 после операции соответственно. Выявлено более быстрое восстановление состояния роговицы и роговичного клапана, о чем свидетельствует уменьшение их толщины уже на 1-й неделе после операции в сравнении с группой контроля, в которой более выраженные изменения наступают лишь к 1-му и 3-му месяцу наблюдений (р ≤ 0,05). Отмечено достоверное увеличение показателей базальной секреции слезной железы (тест Ширмера II) с 10,16 ± 1,33 до 11,66 ± 1,13 и 12,88 ± 0,96 мм к 1 и 3 месяцу после оперативного лечения соответственно (р ≤ 0,05). Проба Норна увеличилась с 10,89 ± 1,94 до 12,78 ± 1,59 и 13,83 ± 0,5 с к 1-му и 3-му месяцу лечения соответственно (р ≤ 0,05).

Заключение. Доказана эффективность применения препарата ХИЛОПАРИН-КОМОД® в коррекции синдрома «сухого глаза» после кераторефракционной операции. Полученные результаты наглядно демонстрируют, что препарат ХИЛОПАРИН-КОМОД® способствует повышению не только стабильности слезной пленки, но и восстановлению ОКТ-морфометрических показателей толщины роговицы и роговичного клапана.

Ключевые слова: ХИЛОПАРИН-КОМОД®, рефракционная операция, Femto-LASIK, ОКТ-пахиметрия, синдром «сухого глаза»

Для цитирования: Панова И.Е., Титов А.В., Мирсаитова Д.Р. Слезозаместительная терапия в медикаментозном сопровождении пациентов после кераторефракционной операции Femto-LASIK. Офтальмология. 2020;17(2):274–280. https://doi.org/10.18008/1816-5095-2020-2-274-280

Прозрачность финансовой деятельности: Никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах

Конфликт интересов отсутствует

Лазерная кераторефракционная хирургия является одной из триггерных причин клинической манифестации синдрома «сухого глаза» (ССГ), нередко возникающего у пациентов с аномалиями рефракции на фоне длительного ношения контактных линз [1–6]. ССГ сопровождается глазными симптомами, этиологическую роль в развитии которых играют нейросенсорные нарушения, нестабильность и снижение гомеостаза слезной пленки, гиперосмолярность, воспаление и повреждение глазной поверхности [7–10].

Скорость восстановления зрения после кераторефракционной операции является одним из наиболее важных критериев удовлетворенности пациента результатом вмешательства. При проведении эксимерлазерной коррекции аметропий происходит изменение качественного и количественного состава слезной пленки, которое частично связано с хирургическим повреждением нервных окончаний, что, в свою очередь, приводит к снижению чувствительности роговицы, частоты миганий и уменьшению рефлекторной слезопродукции. Кроме того, доказано наличие транзиторного снижения плотности бокаловидных клеток конъюнктивы после проведения кераторефракционной операции [1–3]. Недостаточное увлажнение глазной поверхности приводит к повреждению клеток переднего эпителия роговицы и замедляет процесс восстановления зрения. Помимо этого, на восстановительный процесс влияют такие факторы, как стаж ношения контактных линз (КЛ), возраст, объем проводимой абляции, снижение чувствительности роговицы, наличие диагностированного ранее ССГ, курение, ряд внешних факторов (использование компьютера, кондиционирование, загрязнение атмосферы, прием ряда медикаментов, менопауза и др.).

Медикаментозное сопровождение у пациентов после кераторефракционной операции стандартно включает не только инстилляции антибактериальных, глюкокортикостероидных, нестероидных противовоспалительных препаратов, но и применение лубрикантов. В коррекции ССГ применяются различные полимеры и модификаторы вязкости, обеспечивающие реконструкцию слезной пленки. Приоритет назначений остается за бесконсервантными препаратами, среди которых особого внимания заслуживает ХИЛОПАРИН-КОМОД®.

Цель исследования — оценить эффективность применения слезозаместительного препарата ХИЛОПАРИН-КОМОД® в комплексном медикаментозном сопровождении операции Femto-LASIK на основе мониторинга клинико-функциональных и морфометрических показателей состояния глазной поверхности.

Все пациенты были информированы о проведении открытого исследования по оценке эффективности, переносимости препарата ХИЛОПАРИН-КОМОД® для лечения синдрома «сухого глаза» после проведения лазерного кераторефракционного хирургического вмешательства. Исследование было выполнено в соответствии с принципами Хельсинкской декларации (WMADeclaration of Helsinki — Ethical Principles for Medical Re‑search Involving Human Subjects, 2013).

Выборку пациентов осуществляли на основании следующих критериев включения: планируемая кераторефракционная лазерная операция по поводу миопии средней степени, астигматизма или их комбинации; постоянное ношение контактных линз на протяжении последних 2 лет; возраст от 20 до 40 лет; толщина роговицы ≥480 мкм; способность пациента понять суть исследования и подписать информированное согласие.

Критериями исключения из исследования являлись: наличие патологии как противопоказания для проведения рефракционной операции (конъюнктивита, кератита, глаукомы, катаракты, блефарита, аномалий век, выраженного ССГ, кератоконуса и др.); индивидуальная лекарственная непереносимость к препаратам, планируемым для применения в исследовании. В исследование не включали пациентов, получавших любые другие глазные препараты в анамнезе менее чем за 1 месяц до планируемого исследования, перенесших хирургические вмешательства на глазном яблоке, в том числе лазерные, а также находящихся в любом клиническим состоянии, которое не позволяет безопасно выполнить протокол исследования без риска для здоровья пациента либо может повлиять на результаты и осложнить участие в данном исследовании. Сюда относились: единственный видящий глаз, для женщин — беременность, кормление грудью; отсутствие надежных методов контрацепции у женщин детородного возраста. Злоупотребление алкоголем и наркотиками, одновременное участие в других клинических исследованиях с применением лекарственных средств или участие в таких исследованиях в течение последних 30 дней были также критериями невключения.

Под наблюдением находились 25 пациентов (50 глаз) в возрасте от 20 до 40 лет, которым была выполнена лазерная коррекция зрения по поводу миопии средней степени, астигматизма или комбинации данных состояний (женщин — 15, мужчин — 10) по технологии Femto-LASIK.

В послеоперационном периоде кроме инстилляции препаратов антибактериального и противовоспалительного действия (аминогликозиды, глюкокортикостероиды 4 раза в день 5 дней) в качестве слезозаместителя применяли препарат ХИЛОПАРИН-КОМОД®, который использовали в виде инстилляций 4 раза в день в течение 3 месяцев.

Всем пациентам до и после операции выполняли стандартное офтальмологическое обследование, которое включало авторефрактометрию, визометрию, пневмометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, кератотопографию, пахиметрию.

Для диагностики ССГ и оценки его течения проводи‑ли исследование базальной секреции слезы (тест Шир‑мера II), стабильности слезной пленки (проба Норна).

Инструментальный мониторинг состояния глазной поверхности выполняли в первый день, через 1 неделю, 1 и 3 месяца после операции.

Для теста Ширмера II (определение уровня базальной секреции на фоне инстилляции в конъюнктивальную полость 0,5 % раствора проксиметакаина) использовали полоски офтальмологические диагностические «Офтолик®-тест» (Индия) для пробы Ширмера: впитывающая часть полоски 5×40 мм, конец впитывающей части полоски закруглен с радиусом 2,5 мм. Методика исследования стандартизована [4, 5].

Для оценки пробы Норна использовали полоски офтальмологические с флуоресцеином натрия USP, «Офтолик®-тест» (Индия) по стандартной методике [4, 5].

В ходе исследования оценивали толщину роговицы и роговичного клапана в разные сроки после опера‑ции с помощью оптического когерентного томографа RT-Vue-100-2 (Optovue, США) в стандартизированных условиях.

У отдельных пациентов определяли осмолярность слезной жидкости с помощью прибора TearLab Osmolarity System (TearLab Corp., Сан-Диего, США), который обеспечивает инновационный подход к диагностике ССГ in vivo — «лабораторию на микросхеме». Данный метод измерения осмолярности слезы безопасен, наименее инвазивен; для анализа использованы одноразовые расходные материалы, осуществляющие забор 50 нл слезной жидкости из нижнего мениска. В норме показатель осмолярности слезы составляет от 275 до 316 мОсм/л [6].

Показатели теста Ширмера II, пробы Норна и толщины роговицы до проведения рефракционной операции представлены в таблице 1.

Средние показатели толщины роговицы у пациентов до оперативного лечения составляли 542,90 ± 17,18 мкм (по данным оптической когерентной томографии). Для оценки динамики толщины роговичного лоскута и толщины роговицы в целом в установленные сроки наблюдения была сформирована 2-я группа — контроля (25 человек, 50 глаз), в которой осуществляли коррекцию зрения по той же технологии и стандартам, однако в послеоперационном периоде пациенты не получали какие-либо лубриканты из-за отказа от их назначения по ряду причин.

Всем пациентам проводили фемтолазерную коррекцию с использованием лазерной установки Visumax® (Carl Zeiss, Germany) на этапе формирования роговичного клапана и эксимерного лазера MEL 80 (Carl Zeiss, Germany) на этапе абляции роговичной ткани. Оперативное вмешательство осуществляли одним хирургом высшей квалификационной категории с большим опытом в сфере рефракционных операций (Титов А.В.).

Оперативное лечение и послеоперационный период у всех пациентов протекали без осложнений.

Показатели, полученные в ходе клинического исследования, были внесены в базу данных Microsoft Excel, статистическую обработку полученных данных выполняли с помощью непараметрических статистических критериев (критерий Уилкиксона использовали для анализа полученных данных внутри каждой исследуемой группы) программы Statistica 10.0, вер‑сия 10.0 (StatSoft, Inc., США). Статистически достоверными различиями считали результаты с уровнем значимости р ≤ 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

За время лечения ни в одном случае не было отмечено непереносимости препарата, аллергических реакций или каких-либо других нежелательных побочных явлений.

При биомикроскопическом исследовании на следующий день после оперативного вмешательства у всех пациентов роговица была прозрачной, края лоскута адаптированы, в ряде случаев отмечалась незначительная инъекция сосудов конъюнктивы (5 пациентов (7 глаз)).

У всех пациентов на фоне применения препарата ХИЛОПАРИН-КОМОД® отмечалось уменьшение симптомов дискомфорта.

В результате проведенного лечения получены следующие рефракционные данные: прогрессивное увеличение некорригируемой остроты зрения с 0,09 ± 0,02 до 0,94 ± 0,07 в первый день после операции и до 0,96 ± 0,04 и 0,99 ± 0,07 к 1-му и 3-му месяцу наблюдения соответственно. Максимальная корригируемая острота зрения после операции претерпевала следующие изменения: с 0,97 ± 0,04 до 0,94 ± 0,07 в 1 день, до 0,97 ± 0,07 и 0,99 ± 0,07 к 1-му и 3-му месяцу после операции соответственно.

В таблице 2 представлены инструментальные показатели состояния роговицы и роговичного клапана после кераторефракционного вмешательства на фоне применения препарата ХИЛОПАРИН-КОМОД® и без поддерживающей терапии в послеоперационном периоде (группа контроля).

При анализе полученных данных выявлено, что на фоне применения препарата ХИЛОПАРИН-КОМОДа® происходит более быстрое восстановление со‑стояния роговицы и роговичного клапана, о чем свидетельствует уменьшение толщины этих структур уже на 1-й неделе после операции в сравнении с группой контроля, в которой более выраженные изменения наступают лишь к 1-му и 3-му месяцу наблюдений (р ≤ 0,05).

Можно предположить, что данный результат обусловлен уменьшением послеоперационного отека и достигается благодаря наличию гепарина, его положительному влиянию на микроциркуляцию, способности к регенерации ткани и потенциального противоотечного действия [11].

Нами были проанализированы результаты исследований состояния роговицы у пациентов в отношении развития синдрома «сухого глаза» в послеоперационном периоде (табл. 3).

На фоне применения препарата ХИЛОПАРИН-КОМОД® у пациентов в послеоперационном периоде отмечалось достоверное увеличение показателей базальной секреции (тест Ширмера II) с 10,16 ± 1,33 до 11,66 ± 1,13 и 12,88 ± 0,96 мм к 1-му и 3-му месяцу после оперативного лечения соответственно (р ≤ 0,05), что свидетельствует о достаточных увлажняющих свойствах препарата с высоким удельным весом от 5000 до 20 000 000 Да.

Гиалуроновая кислота сходна по физическим свойствам с муцином, что позволяет ей дополнять муциновый слой прекорнеальной слезной пленки и находиться там длительное время [12, 13]. Кроме того, связывая молекулы воды, гиалуроновая кислота способствует более медленному ее испарению, тем самым удлиняя терапевтический эффект увлажняющего препарата.

Анализ динамики показателей пробы Норна в послеоперационном периоде показал, что имело место достоверное увеличение показателей времени разрыва слезной пленки с 10,89 ± 1,94 до 12,78 ± 1,59 и 13,83 ± 0,5 с к 1-му и 3-му месяцу лечения соответственно (р ≤ 0,05). Увеличение стабильности слезной пленки при использовании данного слезозаместителя, вероятно, обусловлено его положительным воздействием на бокаловидные клетки конъюнктивы и, следовательно, на муциновый слой слезной пленки.

Полученные нами результаты находят подтверждение в ряде клинических исследований других авторов, показавших, что ХИЛОПАРИН-КОМОД® — офтальмологический препарат с успешным и длительным применением в качестве увлажняющего поверхность глаза и слезозаместительного средства [14].

Преимущества использования увлажняющего офтальмологического раствора ХИЛОПАРИН-КОМОД® (Ursapharm Arzneimittel GmbH, Germany) в послеоперационном периоде кераторефракционного вмешательства определяются двумя физиологическими природными субстанциями: гиалуронатом натрия и гепарином. Благодаря своим физическим и химическим свойствам эти вещества особенно адекватны для восстановления слезной пленки на поверхности глаза.

Гепарин был выделен в 1916–1922 годах из печени экспериментальных животных, откуда и получил название в лаборатории W.H. Howel’а стажером J. McLean (США). Уже тогда было замечено положительное влияние его на микроциркуляцию, способность к регенерации тканей и противоотечный эффект [11].

Поскольку молекулярный вес гепарина может превосходить молекулярный вес даже гиалуроновой кислоты, он также хорошо связывает и удерживает воду, а в свободном состоянии способен связывать токсины и медиаторы воспаления, уменьшая их повреждающее действие на ткани [15]. Поэтому сочетание гепарина и гиалуроновой кислоты в препарате «искусственной слезы» потенциально может обеспечивать более длительное увлажнение глаз, а также проявлять дополнительный терапевтический эффект при сопутствующих изменениях эпителия роговицы и конъюнктивы.

Необходимость адекватного увлажнения глазной поверхности, уменьшения сроков реабилитации после кераторефракционных вмешательств, особые свойства раствора ХИЛОПАРИН-КОМОД® и небольшой опыт его применения в рефракционной хирургии послужили основанием для проведения данного клинического исследования.

ХИЛОПАРИН-КОМОД® обладает потенциальным противовирусным и противовоспалительным потенциалом, что может быть обусловлено как самим гепарином, так и высокомолекулярной гиалуроновой кислотой, входящей в его состав [14–16].

Полученные результаты доказывают, что молекула гепарина хорошо связывает и удерживает воду, а в свободном состоянии может связывать токсины и медиа‑торы воспаления, уменьшая их повреждающее воздействие на ткани [14, 17].

В соответствии с этим сочетание гепарина и гиалуроновой кислоты в препарате искусственной слезы способствует более длительному увлажнению глаз, а также обеспечивает дополнительный терапевтический эффект при сопутствующих изменениях эпителия роговицы и конъюнктивы.

Полученные результаты наглядно демонстрируют как эффективность, так и безопасность применения данного препарата при коррекции синдрома «сухого глаза» в послеоперационном периоде и более короткие сроки реабилитации после рефракционного оперативного вмешательства.

В качестве клинического примера, демонстрирующего эффективность применения препарата ХИЛОПА‑РИН-КОМОД® в коррекции проявлений ССГ после выполнения кераторефракционной операции, приводим следующее наблюдение.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Пациентка А., 29 лет, обратилась с жалобами на низкое зрение вдаль. В анамнезе миопия средней степени обоих глаз с 14 лет, пациентка постоянно пользуется контактными линзами.

Острота зрения на момент обращения составила

OD 0,2 sph –4,5 D = 1,0

OS 0,15 sph –4,0 D = 1,0.

При биомикроскопии роговицы патологических изменений не выявлено, передняя камера средней глубины, влага прозрачная, радужка по структуре и цвету не изменена, зрачок круглый, 3,0 мм в диаметре, находится в центре, реакции на свет сохранены. Хрусталик и стекловидное тело прозрачные. На глазном дне без грубой видимой патологии.

Оценка состояния глазной поверхности: проба Нор‑на составила 11 и 10 с, тест Ширмера II: 10 и 12 мм, ОКТ роговицы: 540 и 545 мкм, осмолярность слезной жидкости 316 и 314 мОсм/л для правого и левого глаза соответственно.

Диагноз: OU — Миопия средней степени. Синдром «сухого глаза» легкой степени.

Пациентке проведена коррекция зрения обоих глаз по методике Femto-LASIK. Интра- и послеоперационных осложнений не наблюдалось.

Проведен осмотр в установленные сроки наблюдения в соответствии с протоколом исследования.

В послеоперационном периоде роговица прозрачная, блестящая, чувствительность сохранена, роговичный лоскут адаптирован. Острота зрения на 1-й день после операции: OD 1,0 и OS 1,0. Для клинической демонстрации эффективности применения препарата оценивали показатели осмолярности слезной жидкости.

В таблице 4 представлены показатели состояния глазной поверхности после кераторефракционного вмешательства на фоне применения препарата.

Данный клинический пример наглядно демонстрирует увеличение времени разрыва слезной пленки, положительную динамику показателей теста Ширмера II,осмолярности слезы и ОКТ-морфометрических показателей роговицы на фоне применения препарата ХИЛО‑ПАРИН-КОМОД® после кераторефракционной операции Femto-LASIK

ВЫВОДЫ

На основе мониторинга состояния глазной поверхности доказана эффективность препарата ХИЛОПАРИН-КОМОД® для коррекции синдрома «сухого глаза» после кераторефракционной операции. Полученные результаты наглядно демонстрируют, что препарат ХИЛОПАРИН-КОМОД® способствует повышению не только стабильности слезной пленки, но и восстановлению ОКТ-морфометрических показателей толщины роговицы и роговичного клапана. Отсутствие консерванта, хорошая переносимость и эффективность применения обосновывают целесообразность его применения в патогенетической терапии синдрома «сухого глаза» у пациентов после кераторефракционного оперативного вмешательства