РЕЗЮМЕ

Цель исследования: изучить комбинированный метод кросслинкинга роговицы (PACK-CXL) в сочетании с фульгурацией зоны инфильтрации при лечении устойчивого к медикаментозному лечению акантамебного кератита.

Пациенты и методы. В исследование включено 9 пациентов (10 глаз) с устойчивым к медикаментозному лечению акантамебным кератитом. Диагноз был подтвержден при помощи конфокальной микроскопии данными микробиологического исследования соскоба тканей роговицы из очага поражения с окраской по Романовскому — Гимзе. Всем пациентам проведено комбинированное хирургическое лечение PACK-CXL с предварительной фульгурацией. Также были выполнены оптическая когерентная томография (ОКТ) переднего отрезка глаза с помощью аппарата RTVue-100, определение остроты зрения, фотосъемка до и после хирургического вмешательства.

Результаты. В 6 случаях (60 %) отмечен положительный эффект, а именно купирование симптомов заболевания и формирование помутнения в течение месяца после процедуры, а также повышение максимально корригируемой остроты зрения. По данным прижизненной конфокальной микроскопии через 6 месяцев после вмешательства признаков инфицирования не было обнаружено. В 4 случаях терапевтический эффект отсутствовал. В дальнейшем у 3 пациентов (3 глаза) была выполнена лечебная кератопластика. На одном глазу инфекционный процесс был купирован медикаментозно в течение 6 месяцев.

Заключение. Комбинированный метод PACK-CXL совместно с фульгурацией может быть эффективным и безопасным в лечении устойчивого к медикаментозному лечению акантамебного кератита, позволяя при необходимости выполнить кератопластику с оптической целью после купирования инфекционного процесса в отдаленный период.

Ключевые слова: кросслинкинг, фульгурация, акантамебный кератит, медикаментозная устойчивость

Для цитирования: Труфанов С.В., Зайцев А.В., Шахбазян Н.П. Кросслинкинг и фульгурация в лечении акантамебного кератита. Офтальмология. 2020;17(4):725–732. https://doi.org/10.18008/1816-5095-2020-4-725-732

Прозрачность финансовой деятельности: Никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах

Конфликт интересов отсутствует

ВВЕДЕНИЕ

Кросслинкинг роговицы (CXL) был разработан для лечения прогрессирующих кератоэктазий, в частности для лечения кератоконуса. CXL первоначально был предложен T. Seiler, E. Spoerl и G. Wollensak. Первое клиническое исследование, опубликованное в 2003 году, показало стабилизацию заболевания у всех пациентов, включенных в исследование [1]. Метод кросслинкига основан на действии рибофлавина как хроматофора. Под воздействием ультрафиолетового облучения с длиной волны 365–370 нм высвобождаются свободные радикалы, способствуя образованию новых ковалентных связей в роговичной строме, улучшаются биомеханические свойства роговицы [2, 3]. Успешное применение кросслинкинга при лечении эктазии способствовало поиску новых путей его использования, в частности, для лечения инфекционных поражений роговицы. Антибактериальный эффект СХL объясняется действием как рибофлавина, так и ультрафиолетового излучения. При фотоактивации рибофлавин проявляет антимикробный эффект в результате высвобождения активных форм кислорода (АФК), воздействующих на нуклеиновые кислоты (ДНК и РНК) и клеточные мембраны микроорганизмов. Ультрафиолетовое (УФ) излучение, в свою очередь, также обладает выраженным антимикробным действием, повреждая ДНК и РНК микроорганизмов, препятствуя их размножению [4, 5].Антимикробное действие УФ излучения на протяжении многих десятилетий используется для уничтожения патогенов при дезинфекции поверхностей, воды, воздуха, а также при стерилизации крови и ее компонентов перед переливанием [6–8]. Iseli и соавт. провели первое клиническое исследование по применению CXL в лечении инфекционного кератита различной этиологии. Включенные в данное исследование пациенты в дальнейшем не нуждались в экстренной кератопластике [9]. Аналогичные результаты были получены и другими группами исследователей. На 9-м Международном конгрессе по кросслинкингу роговицы (9th International Congress of Corneal Cross-Linking) в 2013 году была предложена новая терминология, касающаяся применения CXL при инфекционных кератитах, PACK-CXL: PhotoActivated Chromophore for Keratitis — Corneal CrossLinking [10]. В современной литературе довольно мало публикаций, посвященных применению PACK-CXL в лечении акантамебного кератита (АК), и результаты их довольно противоречивы. Так, Y.A. Khan и соавт. и L. Garduño-Vieyra и соавт. сообщили об успешном применении PACK-CXL в лечении акантамебного кератита, рефрактерного в отношении традиционных методов терапии [11, 12]. Имеются сообщения о неспособности PACK-CXL уничтожить Acanthamoeba как in vivo, так и in vitro в качестве монотерапии или адъюванта к медикаментозному лечению [13, 14]. Другие исследователи сообщают об отсутствии влияния PACK-CXL на цистную и трофозоидную форму Acanthamoeba [15, 16].

В последнее десятилетие наблюдается значительное увеличение случаев диагностированного АК. Возможно, это связано с появлением новых методов диагностики, лучшей информированностью врачей, повышением качества лабораторной диагностики, а также растущей популярностью мягких контактных линз. Несоблюдение гигиены ношения МКЛ становится важным фактором риска развития АК. Агрессивное медикаментозное лечение с использованием различных комбинаций лекарственных препаратов часто не приводит к желаемому результату. Избежать стромального лизиса и последующей перфорации роговицы не всегда удается. Таким образом, различные модификации кератопластики становятся методом выбора в лечении АК при неэффективности медикаментозной терапии. Тем не менее после таких экстренных вмешательств, выполненных на фоне острого воспалительного процесса с лечебной целью, существует вероятность рецидива инфекции, высок риск непрозрачного приживления трансплантата. Из альтернативных хирургических методов лечения в литературе описаны случаи успешного применения фототерапевтической кератэктомии [17, 18]. Z. Chen и соавт. исследовали влияние фотодинамической терапии на цистную и трофозоидную фазу Acanthamoeba in vitro и показали эффективность фотодинамической терапии в отношении трофозоитов [19]. Описаны случаи применения криотерапии в лечении АК в сочетании с кератопластикой и медикаментозной терапией [20].

Нами предложен способ лечения рефракторного акантамебного кератита с помощью комбинации методов PACK-CXL и фульгурации. Метод фульгурации основан на бесконтактном равномерном воздействии на ткань пучком плазмы, формируемой током высокой частоты. В процессе процедуры физический контакт активного электрода с тканью оперируемого участка отсутствует. Патологически измененная ткань подвергается термическому воздействию пучком плазмы более поверхностно, чем при обычной коагуляции, что не сопровождается воздействием на глубжележащие ткани и способствует менее выраженному рубцеванию.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

В исследование были включены 9 пациентов (10 глаз) с рефрактерным к медикаментозному лечению АК. Срок медикаментозного лечения составлял от 1,5 до 3 меся‑цев и включал комбинацию полигексаметилена бигуа‑нида 0,02 %, хлоргексидина 0,02 % либо пиклоксидина 0,05 % 6–8 раз в день, флуконазола — 4 раза и увлажня‑ющие капли — 6–8 раз. В качестве увлажняющих капель мы использовали ХИЛОПАРИН-КОМОД®, в состав раствора которого входит: натрия гиалуронат (натрие‑вая соль гиалуроновой кислоты) 1 мг и гепарин натрия 1300 МЕ. Особые физико-химические свойства молекул натриевой соли гиалуроновой кислоты обусловливают способность связывать и удерживать молекулы воды в объемах, во много раз превосходящих его собствен‑ный вес, образуя хранилище воды. Природные свойства гепарина схожи с физиологическим муцином слезной пленки, он также окружен значительным объемом воды. Эти свойства позволяют молекуле дополнительно под‑держивать увлажняющий эффект, тем самым создавая необходимые условия для регенерации эпителия глазной поверхности.

Среди больных были 5 женщин и 4 мужчины в воз‑расте от 24 до 38 лет (в среднем 31,5 ± 4,25 года). На фоне проводимого консервативного лечения положительной динамики не отмечено. Острота зрения при поступле‑нии составляла 0,14 ± 0,09.

В исследование были включены пациенты с пато‑логическим процессом акантамебной этиологии, под‑твержденным с помощью прижизненной конфокальной микроскопии (Сonfoscan 4 Nidek) (рис. 1), которая по‑зволяет проводить микроструктурный анализ роговицы и обеспечивает визуализацию цист акантамебы и/или с помощью микробиологического исследования со‑скоба тканей роговицы из зоны поражения с окраской по Романовскому — Гимзе (рис. 2), что также дает воз‑можность обнаружить цисты акантамебы.

Всем пациентам проведено стандартное офтальмо‑логическое обследование. Перед хирургическим вме‑шательством и после него выполняли оптическую ко‑герентную томографию (ОКТ) переднего отрезка глаза (RTVue-100 Optovue, США). Через 6 месяцев после вме‑шательства прижизненную конфокальную микроско‑пию проводили повторно.

Предложенный нами способ комбинации фульгурации и PACK-CXL в лечении устойчивых к медикаментозной терапии акантамебных кератитов заключается в следующем.

Первым этапом выполняли фульгурацию зоны лизиса роговичной ткани над зоной инфильтрации, которая в ряде случаев представляла собой язвенный дефект. Для этого использовали коагулятор-фульгуратор ЭХВЧ 50 Вт с электродом, встроенным в ручку с сенсорной поверхностью для изменения длины электрической дуги, посредством которой происходит фульгурация поверхности. Фульгурацию проводили после двукратной предварительной анестезии 0,5 % раствором проксиметакаина. Веки фиксировали пружинным векорасширителем. Перед началом процедуры индивидуально подбирали мощность тока, увеличивали ее до появления электрической дуги между электродом и поверхностью патологического очага. Поле визуализации электрической дуги рукоятку с наконечником перемещали над поверхностью изъязвления и его краев таким образом, чтобы электрическая дуга прошла по всей поверхности патологического очага. Вслед за фульгурацией всем пациентам была проведена PACK-CXL согласно Дрезденскому протоколу (3 мВт/см² в течение 30 минут). В качестве фото‑сенсибилизатора использовали Декстралинк. После комбинированной процедуры глаз пациента заклеивали на 24 часа с наложением антибактериальной мази. В последующем до формирования помутнения на протяжении двух месяцев пациенты продолжали получать этиотропную и противовоспалительную терапию с использованием препарата ХИЛОПАРИН-КОМОД® до 6 месяцев и более.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В 6 наблюдаемых случаях отмечен положительный эффект, купирование симптомов заболевания, полная эпителизация на 7 ± 2 сут., формирование помутнения в передних стромальных слоях в течение первого месяца после процедуры.

По данным прижизненной конфокальной микроскопии, через 6 месяцев после вмешательства признаки инфицирования у этих пациентов не были обнаружены.

На рисунках 3 и 4А–D представлены фото роговицы с АК язвой в день поступления, через 1, 3 и 6 месяцев после хирургического лечения. Через 6 месяцев был полностью купирован воспалительный процесс с формированием нежного полупрозрачного помутнения в передних слоях стромы.

У всех 6 пациентов была выполнена оптическая когерентная томография переднего отрезка глаза с помощью аппарата RTVue-100 (Optovue, США) до оперативного вмешательства, через 1 и 6 месяцев (рис. 5–7). Динамика изменения толщины роговицы в период наблюдения отражена в таблице 2.

По результатам оптической когерентной томографии видно, что сформировавшееся помутнение занимает верхние слои стромы, и данные пациенты в дальнейшем могут стать претендентами на переднюю послойную кератопластику.

Положительная динамика отмечалась и при измерении максимально корригируемой остроты зрения до операции и после (табл. 3).

В 4 случаях эффект отсутствовал, в дальнейшем этим пациентам (3 глаза) была выполнена лечебная керато‑пластика, на одном глазу процесс был купирован медикаментозно в течение 6 месяцев.

У 3 пациентов на следующий день после вмешательства появился гипопион с уровнем от 1 до 3 мм, который купировался при усилении противовоспалительной терапии в течение 3 дней и не оказал отрицательного влияния на течение кератита.

ОБСУЖДЕНИЕ

На ранней стадии акантамебного кератита комбинированная медикаментозная терапия может давать хорошие результаты, однако не всегда удается вовремя установить правильный диагноз. В развитых стадиях АК часто остается лекарственно устойчивым. PACK-CXL за последние годы продемонстрировал многообещающие результаты в лечении резистентных форм бактериального кератита. Эффективность метода в лечении акантамебного и грибкового кератита остается спорной.

Предложенная нами комбинация хирургических методов для лечения медикаментозно резистентной формы акантамебного кератита показала эффективность в 60 % случаев и относительную безопасность. Удалось купировать роговичный синдром, добиться полной эпителизации, резорбции инфильтрата и повышения остроты зрения с 0,2 ± 0,1 до 0,42 ± 0,1. Во всех случаях успешного лечения через 6 месяцев после вмешательства по данным прижизненной конфокальной микроскопии отсутствовали признаки инфицирования роговицы.

Преимуществом метода фульгурации является возможность проводить коагуляцию язв и инфильтратов роговицы без воздействия на подлежащие неизмененные слои стромы с максимальным удалением некротический массы с повреждающим термическим воздействием на цисты и трофозоиды, при этом усиливая эффект в более глубоких слоях роговицы посредством кросслинкинга.

Учитывая относительную безопасность способа, он может быть использован в тех случаях, когда медикаментозное лечение неэффективно, чтобы впоследствии при значительном снижении остроты зрения было возможно выполнить кератопластику уже с оптической целью с меньшим риском непрозрачного приживления роговичного трансплантата и рецидива инфекции после пересадки.

ХИЛОПАРИН-КОМОД® при длительном применении зарекомендовал себя как эффективный безопасный лубрикант, способствующий регенерации и поддержанию качества эпителия роговицы после хирургического вмешательства и перенесенного кератита.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Комбинированный метод PACK-CXL совместно с фульгурацией может быть относительно безопасной и эффективной альтернативой неотложной кератопластике в лечении форм акантамебного кератита, устойчивого к традиционной медикаментозной терапии.

УЧАСТИЕ АВТОРОВ:

Труфанов С.В. — концепция и дизайн исследования, сбор и обработка материала, редактирование;
Зайцев А.В. — сбор и обработка материала, подготовка иллюстраций;
Шахбазян Н.П. — написание текста, подготовка иллюстраций, оформление библиографии.